沈克艰,上海交通大学附属市第一人民医院针灸科主任医师,教授。擅长卵巢早衰,排卵障碍,盆腔炎,多囊卵巢综合征等各种原因所致的不孕症,以及屡次试管婴儿失败后造成的卵巢功能下降,子宫内膜变薄,月经减少,失眠,焦虑等针灸全身调理。以及子宫内膜异位症,子宫肌瘤,子宫不规则出血,产后风,痛经等妇科疑难杂症。对慢性尿路感染,带状疱疹后遗神经痛,颈椎病,腰椎间盘突出症,周围性面瘫,失眠,顽固性咳嗽,腱鞘囊肿,麦粒肿等有30年的临证经验。为上海针灸学会理事,上海市刺法灸法分会委员,上海市中医药学会适宜技术分会委员,各级专业杂志上发表论文30余篇,编著书3部。采访唐晔编辑宣颖采访笔记她有一个很“硬气”的名字,她说,性格与名字一样,这些年试着改变,“太硬就不美了”,其实,她很美,说话轻轻柔柔,眉宇间还有直爽的英气,就如她的老家浙江绍兴,一坛封缸多年的女儿红。市一人民医院针灸科主任医师沈克艰,擅长卵巢早衰,排卵障碍,多囊卵巢综合征,盆腔炎等各种原因所致的不孕症,试管婴儿的针灸调理,产后风,慢性盆腔炎,子宫不规则出血等妇科疑难杂症。“学中医,父亲的一句话,让我由西医转了方向。”她说。她的父亲参加过浙东游击队,一次行军中患了带状疱疹,是一名郎中用些草药敷在“蛇头”,转危为安。由此,父亲对中医十分景仰,他希望自己的女儿将来也能“一贴药”。后来,她果然是个中医,但不是“一贴药”,而是“一根针”。“我这根针还去过韩国,为韩国总理治疗过失眠,也为韩国前总统卢泰愚治疗过,体针,头针,汤药并用,几个月下来,总统都舍不得我回国。”作为一个针灸医生,近些年,她的主攻方向却是不孕不育,妇科病。“中脘,关元,肓俞,卵巢穴,都是主穴,之所以疗效确切,也许是针灸直接作用于脏器,或者脏器相对的部位。”她坦言,针灸治疗内科杂病需要望闻问切,四诊合参,“拿起来就刺,过于莽撞和托大了,一种疾病背后往往是整体失调,所以,我习惯于整体调理,针法有讲究,取穴也有配伍.如盆腔炎等妇科病,通常都是脾胃,肝肾,任脉,冲脉,带脉等综合调理。”她的病人最远来自新疆,甘肃,辞了工来寻她,甘心在医院附近住下,边打工边治疗,她们相信,她不会打诳语,她推算的时间,八九不离十。她的针下,会出奇迹。从2014年到2018年,的确有奇迹,她让四十多位不孕患者喜结珠胎,治疗时间是三至六个月。“这也是缘,对的时间遇到对的病人。不过,不可能是没来由的信任,第一次下针,她们会感到从未有过的身心舒适,这种信任,由始而终。”她下针快,如兔起鹘落,出手如电,注重针感,针灸医生数十年,她说,针在手,如握虎。“我非常专注,每一针都要求得气,提插捻转,如鱼吞钩。”我没想到,这口述实录的第500位医者,如一位大隐。合影时,她端着我们的“纪念杯”。她的病人帮着拍照,看了一眼“纪念杯”,突然叫道:“我是晔问仁医的粉丝,每天都会读的。”我与她同时一惊,又同时欢喜起来,是的,采访的这条,正是惊蛰。“他就是个普通的老人”唐晔:沈教授,说说您的学医机缘吧?沈克艰:谢谢。我是浙江绍兴人,要说学中医,还要说到我父亲。他少年的时候参加过浙西游击队,跟着队伍四处奔波,有一次得了带状疱症,疼的死去活来,是一个当地郎中用山上采来的草药,直接捣碎敷了三四次就治愈了,这件事对他印象极深,后来我考大学的时候,他执意让我去读中医。我考上了浙江中医学院中医系。毕业后,分配到绍兴市上虞人民医院,当时医院针灸科缺人,就把我分配到针灸科了,当时还有点情绪,想着就几根针,能治好病吗?也没办法,只能先干着呗。那时科里有一个老太太——坦率说,是她影响了我,她从医三四十年了,病人不少。有一次,我亲眼见到一位急性腰扭伤的病人,她一针就解决了,我想针灸太神奇了,可以立竿见影,我就开始跟她认真学,一步步成长起来。唐晔:听说您在2007年在韩国治疗前总统卢泰愚?说说这段经历?沈克艰:2007年,我应邀参加了韩国一个针灸学术会议,期间有个卸任的政府官员找到我,他严重失眠,睡不着觉。我看了舌苔、脉象,辨证论治后,用体针结合头针给他扎了几次,可以正常入睡了。这位官员觉得神奇,就把我介绍给了卢总统,当时,卢总统七十多岁,他的情况并不好,做过膀胱癌手术,有尿失禁,还有失眠、肠胃病、体位性低血压等。他之前从来没接受过针灸和草药,我给卢先生试着扎了一次,结果他感觉非常舒服。开完那次学术会议后,韩国向我正式发出邀请信,我就在韩国前前后后为卢总统治疗了五个多月。唐晔:您为韩国前总统治疗,压力大不大呢?沈克艰:说实话,我给他看病的时候,他就是个普通的老人。不过刚开始是有压力的,第一次扎针特别小心,熟悉后就放开了。老人蛮幽默的。因为病情复杂,我一边扎针,一边给他开中药处方,治疗了近半年,精神状态明显变好,失眠、肠胃病、尿失禁都有转好,他现在已经快90岁了。卢先生和他夫人都很认可针灸治疗。当时负责总统医疗的主诊医师,开始十分反对,但是当总统各方面状况慢慢好起来以后,他们就对我非常尊重,可以说是认可我了。“针灸和怀孕是存在联系的”唐晔:我们知道,您现在有个特色是针灸治疗不孕症,您是什么时候开始关注的呢,这在目前针灸的治疗范围里,并不多见啊?沈克艰:那也是一个偶然。2003年时有一个病人,非常严重的慢性盆腔炎。症状是肚子疼,腰酸,腹部有下坠感,每次来例假的时候,症状特别明显。平时容易疲劳,不愿意动,生活质量明显受到了影响,甚至有抑郁倾向。她是我的朋友,我说,你来试一试针灸吧,其实当时也是抱着试一试的心态,没什么经验,查了《针灸大成》《针灸聚英》几本书,找到一些妇科常用的穴位,气海、关元、三阴交等。没想到,各种症状马上有所改善。之后,我就有意识往妇科方向研究,同时查阅了大量文献,做了相关的课题。有十年左右,我一直治疗慢性盆腔炎,这方面病人越来越多。当时网络不发达,病人大多口口相传,治疗过程中,渐渐有病人告诉我,好久都怀不上孩子最近怀孕了,而且这类病人数量有增加迹象。我觉得,这一定不是偶然,针灸和怀孕是存在联系的。我想起,1980年代有报道针灸治疗不孕症,说实话刚学针灸时我也是不信的,直到十几年后的盆腔炎治疗的亲身体会,我有点兴奋,开始正视不孕症,先去查了不孕症原理——其实,临床上很多不孕就是盆腔炎引起的——盆腔炎包括子宫内膜异位症,卵巢炎,输卵管炎症等。这些疾病中,输卵管炎症会引起水肿,液体渗出后慢慢导致输卵管堵塞;卵巢炎会导致排卵障碍,没有优势卵泡;子宫内膜异位症会造成子宫内膜不正常,内膜薄,这些都是造成不孕症的原因。我豁然开朗,此后就开始诊治不孕症了。当时这方面文献都很少,对于穴位的选择和治法上,开始都是自己摸索的,当病人一个个来向我报喜,能帮助一个家庭圆梦,真的很幸福。唐晔:您向我们分享一个典型的例子吧?沈克艰:2014年有一位病人,患有子宫内膜异位症,有子宫肌瘤、子宫息肉。吃了几年中药无效,做了两次试管婴儿也没成功。为了摘除子宫肌瘤,她做过两次宫腔镜,有个小的肌瘤没法摘只能留着,做试管婴儿过程中,服用的激素使这一枚未摘除的肌瘤越来越大,做试管婴儿的医生很头疼——小小的子宫里,都没有一块完整优良的土壤让胚胎着床发育了,受孕可能性非常小了。那时,她就盼望着可以不再动手术,让子宫肌瘤能缩小一点,辗转找到了我。刚来的时候,她体质很差,失眠、焦虑、身形消瘦等。我的策略是,先综合性调理身体,调脾胃,调肝肾,调奇经八脉——中医是非常讲究整体疗法的。我对她说,肯定能把你的体质调上去,把子宫肌瘤缩小,问题一个个解决,等整个身体状况好了,再去做试管婴儿,成功率肯定会高一点。至少六个月,最多一年,必须坚持针灸调理。这位病人特别信任我,2014年冬天下了大雪,她路上要来回三小时坐公交,一周三次从没放弃过。三个月以后,她来报喜——怀孕了,不是做试管,就是靠自己。后来孩子生下来一切正常,很可爱。我是2013年开始治疗不孕症的,现在加起来有40多例,初有成绩。唐晔:您诊室背后那幅字,“克艰神针,功德无量”是怎么回事啊?沈克艰:是一个新疆来的病人,年纪大身体又虚,没有优势卵泡,试管婴儿没有成功,经亲戚介绍找到我。他们真是下了很大的决心,辞掉当地工作,到上海找房子找工作,治疗了半年,优势卵泡出现了,回新疆以后就生了孩子,就特地请一个书法家写了这幅字送来给我。自从接触了不孕症以后,我的病人一个个给我带来意外惊喜,让我非常有成就感。每个病人都有一个小故事,以后把它编成书,肯定蛮有意思的。还有个故事,有点像天方夜谭,好多年以前,有一个女孩子去普陀山烧香,希望能怀个孩子,归途中碰到一个乘客,坐在一起聊天,那乘客无意中聊起,沈医生能针灸治疗不孕症。她很开心,当晚就梦见我了,梦里的我告诉她三天就可以怀孕,于是,她立刻来找我,告诉我这个故事。我笑说,天上一天地上一年,梦里三天,地上至少三个月了吧。她是2月份来看诊,到5月份真的怀孕了!唐晔:有时候看病是讲缘分的,这些病人看的医生也不少了,中药西医都有,为什么会特别相信您,一直跟您走下去呢?沈克艰:我一直跟病人讲,你能坚持治疗真的很不容易。其实交流非常重要,我说话很实在,从不夸张,我会把病情、病因都分析透彻,完全站在病人的角度考虑,理性共情。所以病人都信任我,有了信任,病就好了一半;更重要的是,第一次扎针以后,她感觉非常好,自然会来第二次、第三次,医生得靠本事说话。唐晔:从中医的理论来说,您觉得针灸对不孕症的作用,原理是什么呢?沈克艰:从中医理论上讲,不孕症大部分都是脾肾虚,任脉、带脉、冲脉受到损伤,胞宫血瘀寒凝,或者有痰湿等。针灸最大的一个特点,就是直接作用于脏器以及脏器对应的部位——子宫、卵巢、输卵管都在下腹部,静脉血管分布密密麻麻,例假、性生活,都会让下腹部充血,血液下流后很容易堵在那里无法回流,我们看治盆腔炎的中药里有桃仁、红花、赤芍,用了很多的活血药物,就是为了打通血管,但是因为盆腔静脉丛非常多,所以直接扎针的效果很明显。“就像握虎一样,危险却充满力量”唐晔:我们再说说您的针灸手法吧,我想,对怕痛的病人,绝对是很难坚持的吧?沈克艰:我扎针不痛,痛的话病人绝对坚持不了的。那么,不痛是怎么做到的呢?动作一定要快,尽量避开毛孔。还有,给新病人第一次针灸比较讲究,尤其是第一次扎针的病人,心理负担是很重的,很怕很紧张,我会告诉病人:针灸是不痛的,就像蚊子叮一口,然后在皮肤上掐一掐摸一摸,分散他的注意力才下针。而且,我扎的每根针都是直直的,就像士兵列队一样,站的很挺,很整齐,很有美感。得气,其实是一个很奥妙的状态,刚开始工作时没有那种体验,就是按照分寸法刺下去,也摸不透穴位到底有多深,书上也没写。在实践中,你会发现,在每个病人身上都是不一样的感觉,位置不一样,深浅度不一样,导致手下的针感也不一样。有针感了,就是一种涩涩的缓冲力,有紧紧吸附或者往下拉的力量,这都是靠自己去摸索。通常我会问病人,有没有酸麻胀的感觉,一定要找对地方,不是像插秧一样插进去就结束了。唐晔:您的针法师承谁呢?沈克艰:我的针法比较杂,第一位老师是杨甲三先生,他是北京的国医大师,我在北京中医药大学读了三年的研究生,跟过他的门诊。我的进针法就是从他那里学的——我的单手进针非常强,指力不小,都是那个时候苦练出来的。第二位老师是严君白教授,我研究生毕业以后来到上海市第一人民医院,他是我的科主任。严老擅长针灸方药治疗“酸、麻、痛、痒、木、痉”等各种风症。祖传化脓灸,对多种免疫功能失调症等有良效。1960年代,在国家大力提倡“针麻”事业时,也屡有创新。唐晔:这么多年下来,针在手里就像什么呢?沈克艰:就像手中握虎一样,神无营于众物,危险却充满力量。扎针的时候,我不说话,安安静静地感受针感得气。我非常专注,每一针都要得气,提插捻转,如鱼吞钩。唐晔:有没有特别爱用的穴位呢?沈克艰:我治疗不孕症,主要就是腹部几个穴位,我爱用中脘、天枢、水分,其他还有关元、气海、中极,还有卵巢穴,这是我自己摸索出来的。另有一个肓俞,脐中心旁开0.5寸,这个穴位很特别,一般书上记载都是治疗腹痛腹泻,肠胃病的。唐晔:您也给自己扎针吗?一般扎哪些穴位?沈克艰:关元、气海、中极、三阴交。给自己调节一下。我这个年龄,有时候体力不像年轻的时候那样旺盛了,而且也快接近更年期了,调理一下可以预防更年期的一些症状。唐晔:平时下了班以后,您会做什么呢?沈克艰:阅读。其实我很喜欢运动如爬山,徒步,游泳等的,特别是游泳.以前参加过省级游泳比赛。平时也喜欢听一些音乐,特别是赞美诗.其实,每个人心中都有一块属于自己的领地,每当痛苦失望或消沉时,就需要抒缓情绪寻找内心的平静和安慰,听着那些旋律,每一首作品,就像一颗白石子,可以领着你到达你内心的花园,遍地芳草。
不孕症患者的生活习惯1,饮食习惯尽量不吃转基因食品(利用生物技术将某些生物的基因转移到其他物种里,改变原有物种的遗传物质。以转基因生物为直接食品或为原料加工而成的食品)代表食品有木瓜(95%),专家建议:(1)大豆及豆制品,油;水稻,大米(国内合法种植转基因湖北大米,细,长,亮,不易和东北大米区分);甜玉米,玉米油。菜籽,菜籽油;白菜,甜辣椒等。(2)少喝饮料,快餐;烧烤,油炸,速食品;少吃甜食等;肥胖尤其是腹型肥胖,很容易导致不孕。2,生活起居:养成良好的生活习惯,不熬夜,远离电脑和手机。3,工作和环境因素:工作和环境压力会让人情绪紧张,焦虑,胃口减小,腹泻等,长期就会导致失眠,消瘦,月经不调等内分泌失调,最后导致不孕。压力也可以使卵巢和输卵管平滑肌痉挛,影响卵子的排出和运送而不孕。做试管婴儿失败的一位不孕症患者的陈述:从08年备孕开始漫漫求子路,只到遇见了美丽/医德高尚/医术精湛的沈医生,终于在今年年初怀上了宝宝,特地将我的经历写在这里,感谢沈医生圆了我当妈妈的梦。08年初因为备孕检查身体,查出有5公分的子宫肌瘤,因为压迫内膜,试孕半年未果不得已在年底腹腔镜手术动掉肌瘤,但尚留一个1公分的小肌瘤没有被动掉,随后开始了漫长的中西医治疗。09年年中发现排卵有问题,西医促排怀上宝宝,没想到40多天就自然流产了,原因不明。流产后求医于王采文医生,因查出卵巢早衰/排卵障碍求医于世界外婆”俞瑾医生以及其他的西医。后又查出内膜息肉,于11年底动了宫腔镜手术。12年年中陆陆续续的看了半年不到著名中医朱南孙老先生,朱老先生的药方在我身上发挥了点作用,但始终未能和我的宝宝结缘,后因为朱医生的号实在是太难挂,最后没能坚持下去。等到13年朋友建议我去试试试管,万般无奈之下,只能最后一搏。年中开始在九院开始试管之路。因卵巢早衰,基础卵泡偏少,只能采取微促方案。第一次取了2个卵泡,受精了2个,因内膜息肉复发又做了次宫腔镜,后移植一次,没有成功,只能从头开始。而且医生告知我体内的肌瘤因为又有点压迫内膜,很大程度的影响到了受精卵的着床。我一下子又几乎奔溃。我又想能不能把我的肌瘤缩小点,这样会不会让试管成功率高点,我又开始在互联网上漫无目的的搜索,只是在搜索中不想再找中医了。突然有一天,我看到了好大夫上关于沈医生的评价,以及沈医生的答患者问,觉得我的肌瘤变小的终于有希望了,于是抱着试试看的态度找到了沈医生。13年的11月第一天见到沈医生,沈医生就说针灸是有效果的,好的效果是你的肌瘤会变小或消失,而且通过针灸的调理你能自己怀孕,最差的效果就是你的肌瘤保持不变,但是你全身能得到调理,你要做好1年针灸的准备,我表示没问题。当时我还同沈医生说了我还在继续试管的事情。沈医生说没问题,一边试管一边针灸好了。没过多久我的第二次取卵就进行了,这次取卵让我受尽了痛苦,直到一周后仍然有痛感,征得试管医生的同意,我押后了移植过程,想休息两/三个月再做移植。在这期间每周至少两次到沈医生处针灸,通过一段时间针灸明显感觉脸红润了,血色好了,而且周期也由50多天缩短到了37天左右,明显自己感觉到了排卵,我就抱着试试看的想法自己试孕了,没想到就中了。那时真的万万没想到能着床成功,而且只花了短短3个多月的时间。不禁感慨祖国医学的伟大,也为沈医生高超的医生和医德所折服。更希望沈医生高超的医术能为更多不孕的姐妹们带来福音不孕症患者的针灸治疗不孕症患者目前非常多。在我国发生率越来越高,15~20%,其中女性50%。男方30%,双方20%。除了上述提到的原因,最直接的常见原因有人工流产,下腹部手术如阑尾炎,腹膜炎等,下身不洁等引起细菌,支原体等感染盆腔导致子宫内膜炎,卵巢炎,输卵管炎等。卵巢炎导致卵巢不能排卵,或排不出优秀高质量的卵子,输卵管炎使得输卵管堵塞不能让卵子精子通过,子宫内膜炎使得子宫内膜不能让胚胎很好种植。人体内部性激素失调也会导致不孕。治疗方法:用古老的盘针刺法结合灸法,TDP磁波治疗仪,电针,拔罐,耳穴等。针灸作用:(1)和试管婴儿技术配合治疗可减少西药药物的毒副反应,明显提高胎活率。(2)针灸对机体具有较好免疫调节功能。能增强机体抵抗力,对不孕症焦虑,失眠,食欲下降,腹泻,月经不调子宫内部环境状态,卵巢功能等等有很好的改善作用,从而提高患者怀孕机率。
多囊卵巢综合征引起的不孕,临床非常多见,针灸治疗此病不但有疗效,而且拥有更多的优点,不但能减肥,又能调节内分泌功能。本人已治疗此病多年,现摘录其中一典型案例如下: 患者,女,30岁,于2014年7月30日就诊。主诉:肥胖,不能怀孕5年。病史:自2010年2月因停经,当地医院误诊误用药后导致下身出血,流产刮宫后,又招致淋雨,后逐渐出现月经紊乱,痛经,腰酸,小腹下坠感等症状,行经时量少,色黑,伴有血块,经行三天即止,去当地医院西药治疗治疗未果,遂来上海,期间断断续续中西药治疗,未果,体重由130斤增至172斤。2012年9月上海某妇科医院查性激素六项,结果垂体泌乳素为688.70uIU/ml,西医诊断为多囊卵巢综合症,以达英-35治疗。2013年3月又行宫腔镜输卵管通液术,术后仍然右侧输卵管通而不畅,阴超示盆腔有积液,小肌瘤,卵泡不生长,至2014年初因其肥胖,怀疑糖尿病,予二甲双胍和达英-35治疗。治疗一段时间后依旧体重不减,也未见卵泡生长,又出现闭经现象,长达6个月。查垂体泌乳素为382.90uIU/ml。无奈之下医生建议其减肥为先。遂来针灸一试。刻下症:神志清楚,形体肥胖,已闭经两个月。先前来例假时间无规律,来时诸症未减。素日常有偏头痛,吹风或受凉时加重,劳累后腰酸加重,身体沉重,易疲劳,睡眠饮食皆可,二便调,舌淡胖边有瘀紫,苔薄白,脉沉细。阴超示盆腔积液,小肌瘤,卵泡不生长;性激素全套指标均在正常范围内。西医诊断:不孕症;中医诊断:气血两亏,脾肾之阳气不足,寒浊凝于胞宫,流于四肢。治疗以振奋脾肾之阳气,暖宫散寒,补中气。停所有中药西药,考虑其肥胖程度,故先以针灸减肥为主,调理月经为辅。穴取中脘,下脘,关门,滑肉门,天枢,大巨,大横,腹结,带脉,丰隆,三阴交,合谷,太冲等,腹部穴位连接电针,40分钟,配合TDP神灯。头部取头维向曲鬓透刺,太阳向率谷透刺。每周三次,针灸一个月,头痛,腰酸愈,两个月后月经至,月经量增多,血块减少,稍有腹痛,腰酸,阴超示无盆腔积液,未见小肌瘤。自觉体重减轻,但未称。再治一月,体重降至150斤。接着调理任冲二脉为主,取穴以中脘,肓俞,天枢,气海,关元,子户,胞门,内关,足三里,三阴交,肾俞,上髎,次髎等穴,加神灯。治疗至2014年10月20日进行卵泡监测,月经后第十一天右卵巢内见多个卵泡,最大5X3mm。左卵巢内见多个卵泡,最大6X5mm。到10月22日阴超示左侧卵巢见卵泡生长,最大12X12X11,右侧仍然5X6mm。至10月24日,左侧卵泡长到13X12X13mm,右侧卵泡长到7X8X7mm。至10月27日,左侧见优势卵泡,15X16X15 mm右侧卵泡7X8X8 mm,未见生长。至10月30日左侧优势卵泡16X14X16。继续治疗至2015年1月5日为月经后20天,再测卵泡,右侧优势卵泡18X17X18,左侧已排。至2015年1月7日再查,右侧卵泡已排,继续针灸治疗到1月21日月经过期为止,停经一周,查β-HCG为366.90miu/ml。再过一周查β-HCG为7982miu/ml,确诊为怀孕。于2015年9月24号剖腹产一男婴重7斤3两。评:此案例比较复杂,由当初因流产,又淋雨受凉致盆腔炎,因治疗不当迁延时日过久,又服用激素不当,演变成肥胖症,接着又成多囊卵巢综合症,继发性不孕症等,历经5年,痛苦万分,各处就医,旧病未愈又添新伤,心情极度沮丧,无法形容,针灸之前根本无法想象能够怀孕,当初只是想减肥而来,想减肥后再考虑试管婴儿,没想到针灸6个月以后不但减了肥,又怀孕了,患者及家属真是喜及而泣,由衷感叹针灸的神奇。
慢性盆腔炎疾病针灸心悟 上海交通大学附属第一人民医院 针灸科 沈克艰 武进路85 200080 盆腔炎症性疾病(PID)当前发病趋势愈来愈高,而治疗方法名目繁多。笔者用针灸配合中药外敷临床治疗此病多年,取得显著疗效,也获得不少体会,以下就几方面和同道探讨。一、现代医学对盆腔炎症性疾病的认识机理。盆腔炎症性疾病(PID)是发生在女性上生殖道的炎症性疾病的统称,包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿及盆腔腹膜炎等的任意合并。其致病微生物从宫颈、阴道上行而致上生殖道感染,因其病的复杂性和隐蔽性往往因失治误治而迁延致盆腔炎后遗症。国外最新研究认为其致病菌大多是由淋球菌和沙眼衣原体引起,此外尚有人型支原体、生殖支原体和解脲支原体可能参与致病,而且至少有60%以上盆腔炎症性疾病(PID)患者和性病有关。但由于盆腔炎症性疾病(PID)临床表现轻重不同,60%以上属于亚临床,加上盆腔炎症性疾病(PID)的临床诊断既不敏感也不特异,故失治、误治、漏治而成盆腔炎后遗症(CPID)二、传统中医对盆腔炎症性疾病的认识机理祖国医学对其认识分散见于通经、带下、崩漏、不孕等病症中。如明代李木延在《医学入门》中写道:“经行与产后一般,若其时余血一点未尽,或被风寒、风湿冷,暑热邪气,或内伤生冷,七情郁结,为痰为瘀;凝结于中。”宋代陈言《三因极—病证方论》指出:“经脉失于将理,产褥不善调护,内作七情,外感六淫,阴阳劳逸,饮食生冷,遂致营卫不输,新陈干忤,随经败浩,淋露凝滞,为症为患 。”《景岳全书·妇人规》也载:“瘀血留滞作祟 ,惟妇人有之,其证则由活期或由产后,凡内伤生冷或外感风寒,或郁怒伤肝,气逆而血流,或忧思伤脾,气虚而血滞,或积劳积弱,气弱不行,而渐成症矣。”综上所述,本病是由产后或活血调摄不当,外感风寒、湿冷、暑热或内伤气滞、肝郁,与气血相搏而成。其中医治疗方法中有中药,针灸,理疗,灌肠等。从临床文献报道看,中药所用药方:补阳还五汤,黄芪建中汤,加味薏苡附子败酱散等为主。主要以温补脾肾,温经散寒,活血化瘀,清热解毒方法入手;外治法中有中药灌肠,中药栓剂,自制药膏、药粉敷于包块或疼痛处等。针灸疗法中包括毫针治疗,取穴以腹际背部为主,配合四肢穴位,腹部穴位大多为中极、气海、关元、归来、子宫;背部为肾俞、关元俞、次 髎 、中髎 、腰眼;四肢部穴位为三阴交、足三里、阳陵泉等;穴位注射用当归注射液,胎盘组织液,维生素K3等注射腹部穴位及次髎穴。穴位敷贴主要是取子宫、归来、八髎穴及疼痛包块处,所用药自制调经散,千金妇炎膏等。用药以川芎、当归、乳香,没药、三棱、蓟术、红藤、败酱散为主。灸法常用中极、关元、三阴交、足三里等,艾条雀啄灸配合短波治疗。综上所述,无论是针刺或中药外敷,所选部位均以腹部任脉经为主配合腰背部之膀胱经。外敷药以活血化瘀,清热解毒为主,剂型以汤剂,粉剂制成膏或药袋等。三、临诊心悟1,诊疗方法(1)天灸本人认为,现代环境与条件与古代大不相同,PID多因为年轻妇女不懂相关医学常识,经期常饮生冷之品,不注意卫生,性生活不当,频繁流产,流产后体弱在夏季易受寒冷之邪。寒湿之邪侵袭胞宫,与气血搏结,积滞而成,而平素体虚每每复发又多用抗生素治疗,机体阳气更虚更弱,而致虚者更虚,瘀者更瘀,形成恶性循环,导致PID缠绵难愈。故治疗PID关键必须打破此恶性循环才能取得最佳疗效。考虑此病机理关键在“虚”和“瘀”。虚者为本,瘀者为标。故治疗时未发之时治其虚,病发之时治其瘀。两者结合,必取良效。据此本人在临床多年基础上,每当三伏天时创用传统中药磨成粉剂在腰骶部敷贴,而平时用针刺腰骶部穴位来治疗PID,效果良好,深得病人喜欢。具体方法 ,用干姜等中药磨成粉末,取蜂蜜汁调成糊状,于第一腰椎正中左右旁开1寸一直到腰骶部,用75%酒精消毒,用已调好的药糊直接铺到表面皮肤上,厚约2.5px,再贴上麝香止痛膏固定,如果用灵猫香或麝香作引药则效更佳。从头伏起至末伏每隔7-10天用药1次,共治疗四次,一般每次铺1-2小时,以病人能耐受为度,一般不超过2小时。注意事项,灸疗过程中半小时后病人有温暖感,其热力直透少腹部,至1小时后局部皮肤有烧灼感,属于正常反应,不能坚持者取掉。灸后局部皮肤潮红灼热感,第二天会消失,如有起泡现象,感觉瘙痒,不用处理或用白玉膏涂患处即可,既可止痒,又预防泡破感染;治疗期间不食生冷之物,一个月内禁同房。(2)针刺 一般取穴多为腹部腰部穴位为主, 如:关元气海中极,子宫,肾俞次髎。针刺手法主要是根据患者的具体情况而定。虚则补之,实则泻之,轻者单侧施治,重者双侧施治2,治病机理本治法的原则是以振阳散寒,通络化瘀,培本固元为主,从根本上打破虚和瘀之恶性循环,提高机体抵抗力,减少复发频率,减轻病情程度,治疗上利用伏天炎热夏季阳气最盛之时采用中药外敷于腰骶部督脉和膀胱区域。众所周知,督脉是阳脉之海,总督诸阳,背部是阳气汇聚之地,而所敷中药白芥子、干姜乃辛热走窜之物,诸阳相合,经脉得通,瘀血得去,元气得固,诸邪皆除而病得愈。从铺贴和针刺部位在解剖学上分析,盆腔内神经分布主要有交感和付交感神经支配分支,如骶神经丛,卵巢神经丛、骨盆神经丛等丛横交错,遍布盆腔,而这些神经丛中的付交感神经主要来自骶神经II、III、IV腰神经I-II。西医认为本病易复发难愈的根本原因是盆腔内血循环障碍。而药敷部位正是第I、II、III、IV、V腰神经分支和骶神经及其分支和相应动静脉分布之区域。故药物直接从局部皮肤渗透,药力针力直达整个盆腔,不但刺激神经而且影响该部位动静脉,促使其血流加快,带走代谢产物,改善炎症、消除疼痛,达到治病目的。3,心悟 (1)整体性 临诊过程中碰到很多患者不单纯是盆腔炎,往往是由于病程过长缠绵难愈而导致很多并发症,比如:焦虑,失眠,消化不良,形体消瘦,腹泻,严重者甚至出现抑郁症,继发性不孕症等等,生活质量收到严重影响,所以治疗过程中要考虑到局部性,还要考虑到整体性,全面进行治疗才能取得良好效果(2)瞑眩现象在针灸治疗过程中,笔者曾经遇到两例患者,开始医治时患者有好的方向发展,但有一次针灸针感比较强烈,无疼痛,治疗后约两小时后或第二天患者自觉整个腹部疼痛,不能行走,有病情加重趋向,患者以为针出问题了,急忙到医院去检查,结果没有查出异常,第三天患者完全没有症状,和正常人一样,效果特好,只是虚惊一场。在治疗其他疾病过程中也有类似情况。查阅文献,这个词最早有一日本医者提出,而在我国古书《书经》中提到“若药不瞑眩厥疾不療”说的是真能拔除病根的良药,要起瞑眩现象。另一种情况是治疗过程中疾病逐渐向愈,但突然间加重,然后又急转直下地走向痊愈,常在慢性疾病治疗过程中遇到。此种情况也属瞑眩现象。如果医者和患者不了解此,往往会大为狼狈而终止治疗,实际上是不用担心的。 四,预防和饮食 1.日常生活中注意下身保持清洁,勤换内裤,勤洗澡,腰部腹部脚底注意保暖,夏天经期不要洗冷水澡,尤其是流产后生育后更要注意。治疗期间不能疲劳过度,衣着冷暖适当,房事不能过度;适当锻炼; 2.饮食要温和,生冷要节制,夏天不吃冰物,冬天可以服用阿胶膏,平时常服十全大补汤;
微生物发酵复方中药汤剂的远大意义与前景瞻望 上海第一人民医院 针灸科 沈克艰一.中药发酵的历史1. 历史 我国古代人们非常有智慧,早在三千多年以前就开始将发酵法应用于中药炮制中 。传统中药如:六神曲、淡豆豉、半夏曲、红曲、沉香曲,豆黄等,均是通过利用自然界的微生物固体发酵后而形成的药物。如半夏曲的制造,《本草纲目》记载:“半夏研末,以姜汁、白矾汤和作饼,楮叶包置篮中,待生黄衣,晒干用。”其性味苦辛、平,能祛痰止咳、消食积、治泄泻[1],半夏本身具有一定的毒性,经过发酵后其原有的功效加强,而毒性却大大降低。淡豆豉的发酵是“用黑大豆二三斗,水浸一宿,沥干黄熟,摊席上… … 蒿覆,侯黄衣上遍……安瓮中筑实,桑叶盖厚三寸,密封泥… …如此七次”而成,性味苦寒,具有解表除烦、宣郁解毒功能。豆黄也用黑大豆发酵制成,“用黑大豆一斗.黄熟,铺席上以蒿覆之,如氽酱法,待上黄取出晒干 ”。其性味甘温,能祛湿痒、健脾益气。未经发酵的黑大豆,则性味苦平,有活血、利水、解毒作用。从上述可以看,这种传统发酵方法是将药材与辅料混和,在常温常压的自然条件下,利用自然存在的微生物发酵而成,其结果是提高了药效、改变了药性,降低了毒副作用,甚至有新的功效产生。这种传统的发酵方法沿用至今,经久不衰。现代用发酵法炮制单味中药,有了很多进展,不但对固体发酵而且对液体发酵也有许多研究,结果发现发酵前后无论是其本身的成分或是原有的功能都发生了的很大变化,这和古代传统发酵方法的结果是一致的。甚至发现更有价值的功效,如抗癌等。固体发酵中如对五倍子,大黄,黄芪等的发酵。研究发现五倍子发酵后其涩肠止泻功能大大加强,同时产生没食子酸,产生抗菌,抗病毒,抗真菌,抗肿瘤,抗过敏及利胆和支气管扩张等新的药理作用。而未发酵的五倍子却没有这些作用[2] 。戴万生 等用发酵法炮制大黄,改变了大黄有效成分中蒽醌类的含量。经酵母发酵后发现较传统方法发酵法保存了更多的大黄葸醌,并使有泻下作用的结合类蒽醌含量降低,在临床应用上缓和了大黄峻烈的泻下作用及对胃肠道的不良反应;同时作为抗菌、抗肿瘤的主要有效成分的游离型葸醌的含量增加了6倍左右,扩展了其应用范围[3] 。香港中医吴志勇博士与内地教授林陆山合作.运用生物技术发酵黄芪获得成功。使药效大大提高,发酵黄芪所含的黄芪多精最多为传统工艺的5倍,且动物实验证明发酵黄芪的用量为传统方法制成的用量减少了28倍,即可产生相同的药效[4]。喜树碱具有较强的抗肿瘤活性,同时又具有严重的胃肠毒性,如抑制骨髓功能和引起出血性膀胱炎等,制约了它在临床的进一步应用,10一羟基喜树碱是喜树碱的结构类似物,对多种癌症具有显著的疗效,且毒副作用很小,采用无毒黄曲霉菌株将喜树碱转化为10一羟基喜树碱,转化率达50% 以上。使喜树碱对胃肠毒性大大减少[5]。云南大学与昆明植物研究所李国红等人联合采用枯草芽孢杆菌对三七根进行发酵后.在对其中的皂苷成分的研究中发现,从发酵后的三七中分离到了人参皂苷RH4 。这种化合物未在发酵前检测到。说明这种化合物是通过发酵产生的,可能是在发酵的过程中。三七须根的某些皂苷成分被微生物转化为人参皂苷[6]。液体发酵中如金建明等[7]利用龙舌兰发酵后,从发酵液中分离得到了一种新的化合物一一龙舌兰苷C。。王林等人用麻黄、莱菔子 、金银花、连翘四味中药发酵灵芝菌,发现这四味 中药对灵芝菌的生物量有明显的促进和增加作用,且使灵芝发酵液的止咳、去痰作用高于其与中药混合发酵前[8]。王峰 等在鸡腿蘑的发酵培养基中添加了毒性低、药食两用的中药材进行研究,结果显示添加苦瓜后的发酵液具有明显的降血糖功效[9]。综上所述,无论是固体的或是液体的单味中药,经过发酵后其成分,功效等都有很多变化。这可能是由于微生物具有非常强大的分解转化物质的能力,和能产生丰富的次生代谢产物。在其新陈代谢和生长繁殖中将中药分解各式各样的有机物质。从而产生新的药效。由此可见,此发酵方法比一般的物理或化学的炮制手段更大幅度地增强和调整药性,提高疗效,降低毒副作用,扩大适应症。单味中药经过发酵后有如此强大的变化,那么复方中药汤剂本身在煎,浸的过程会产生很复杂的变化,如果再经过发酵的话会有怎样的结果呢?已经有人做了这样的研究。二,复方中药发酵的现况(1)国内现况 复方中药汤剂发酵的研究我国从80年代就已开始,但至今发展依然缓慢,有关报道也不多见,应用于临床和社会的则更少,但已有的研究成果带来的经济效益和社会效益却非常的大。如片仔癀,已成为国家保护的传统中药。三株口服液作为有益消化道健康的保健品深受消费者的欢迎。康复灵,作为抗肿瘤药临床应用很广。 片仔癀即是用麝香、牛黄、蛇胆、三七等名贵中药的微生物发酵物,为临床退黄、消肿的良药;三株口服液属营养保健食品,它以大豆芽为原料,在牛肉汤、大豆芽浸液、酵母膏、蔗糖、葡萄糖中加入双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和DL菌联合发酵制成,产品有益于保持胃肠道健康。“康复灵”为抗癌验方[10],主要成分有灵芝发酵菌、党参、麦冬、猪苓、薏苡仁、淮山药等,经生物发酵转化后多数样品具有抑制小鼠肉瘤生长的作用。 其他仅见有对六味地黄煎剂,玉屏风散煎剂发酵的临床报道。如董枚,郭芳[11 ]等报道,将传统方六味地黄汤发酵,其发酵液对小鼠肝癌具有显著的抑制作用,六味地黄发酵液0.3 g/kg连续给药两周,可显著抑制小鼠肝癌H22的生长,抑瘤率为3O% ,而同等剂量的六味地黄煎剂无明显的抑瘤作用。而且,六味地黄发酵液和六味地黄煎剂对环磷酰胺造成的小鼠骨髓抑制,均有升高外周血白细胞的作用,六味地黄煎剂组及发酵液组的白细胞数较模型对照组显著升高(P< 0.01),且六味地黄发酵液组的白细胞数比煎剂组多(P< 0.01)。在免疫调节方面,六味地黄发酵液的功效明显优于六味地黄煎剂[12]。具体表现为,六味地黄发酵液给小鼠灌胃给药300 mg/kg,每日1次,连续给药两周后,六味地黄发酵液较六味地黄煎剂对迟发变态反应明显增强(P< 0.05),半数溶血值明显升高(P< 0.05)。说明发酵液在增强小鼠的细胞免疫和体液免疫功能上明显优于六味地黄煎剂(p< 0.01)8。 徐启华[13]等对中药复方玉屏风散煎剂进行发酵,结果玉屏风散发酵液对小鼠的免疫功能增强,疗效要强于玉屏风散煎剂。杨海龙等[14]取黄芪等10味中药各15 g,制成水提液后,研究其对灵芝液体发酵生物量及胞外多糖的影响,结果可见,在每升培养基为187.5 g生药量的剂量下,除黄芪外,薏苡仁、枸杞子、当归、玄参、山药、党参、牛膝、石斛和芦荟的水提液均能促进灵芝的生长(生物量增加),以牛膝、山药效果显著,生物量分别为对照的2.35倍和2.12倍。 由此可知,复方中药汤剂经过发酵后也有许多好的功效出现,那么是否能对人体有毒副作用呢?有人对此专门作了研究。韩春杨等人采用具有免疫增强和促生长作用的中药复方制剂由黄芪、党参、茯苓、甘草、神曲、麦芽和山楂组成的发酵液,并对该制剂的毒理学作用进行了研究,以评价其安全性。通过对小鼠半数致死量进行测定,在给药的当日,小鼠活动、精神状态、饮食正常,1周之内未见小鼠死亡及其他异常发生,处死后尸检观察各鼠心、肝、脾、肺、肾未发现任何异常改变 。 对小鼠最大耐受量也进行了测定。结果表明,小鼠精神、食欲、活动与对照组相比均未见异常变化,内脏器官未见任何异常。因此可以认定该制剂在短期内使用安全,毒性级别应属于“实际无毒级”,是一种比较安全的制剂[15]。(2)国外现况 国外对于中药发酵的研究报道较少。上世纪90年代初,日本人小桥恭一发现中草药成分如番泻苷,可借助肠道细菌转化为致泻有效成分而起到治疗作用。又有苷类、黄酮类、香豆素类等中药活性成分通过肠道细菌进行化学修饰而实现生物转化的相关报道。[16]日本人,用Bacillus菌发酵大豆,因为Bacillus菌酶系丰富,包括淀粉酶、纤维素酶和蛋白酶,且能增加维生素K含lus subtilis菌环能消除小肠内致病菌,其提取物具有明显的抗癌活性和降压作用6韩国近年来很热衷于发酵草药的研究三,复方中药汤剂发酵的优点(1)中药原有的活性成分得以保存微生物发酵是在常温、常压等条件下进行的生物转化,故能最大限度地保护中药中活性成分免遭破坏。(2)更有利于有效成分的吸收和利用,减轻肠胃负担。微生物在发酵的过程中,药物进入人体后不能直接被利用的大分子有效活性成分,通过微生物将其降解成小分子活性物质而被直接利用,大大提高中药的药效。小分子活性物质由于其更易于通过血脑屏障而与人体细胞蛋白结合,因而比大分子物质有更高的活性。发酵后中药的分子量较小,因而具有在人体中吸收较快、较完全、治疗效果更好等特性。如大豆异黄酮主要以9种异黄酮糖苷和3种相应的配糖体组成,经肠道微生物作用,部分糖苷脱离释放出游离式的二羟基异黄酮(大豆苷元)和三羟基异黄酮(染料木黄酮),这两种异黄酮可以被机体有效吸收 J。(3) 产生新的功效,扩大适应症范围。 由于微生物在生长过程中会产生各种各样的酶,如纤维素酶、木质素酶、淀粉酶、蛋白酶、脂酶等。这些丰富而强大的酶系可以将中药的成分分解转化形成新的活性成分,产生新的药效,而且微生物在中药的特殊环境生长过程中本身还能产生丰富的次生代谢产物,有些次生代谢产物自身就是功效良好的药物;微生物的次生代谢产物和中药中的某些物质发生化学反应生成新的化合物,从而形成新的活性成分或改变各活性成分的含量,因此具有新的治疗、预防和保健功能。(4)降低本身药物具有的毒副作用和减少重金属,农药,抗生素等污染成分微生物的分解作用还能将中药中本身具有的毒性物质进行分解,从而降低药物的毒副作用。微生物强大的分解作用也有可能将中药中带有的重金属,农药,抗生素等成分分解成其他对身体无害的物质。四,复方中药汤剂应用微生物发酵的远大意义和前景 以上复方中药汤剂发酵成功的研究例子虽然不多但充分展示了其发酵的远大意义和前景。从中我们也可以得到新的思路和启发。中国传统中医发展了几千年,到如今已有的经典方,验方不知其数,如果将这些方子都进行发酵研究的话,我们会有很多事情需要研究。从几年前非典在全球的肆意妄为,到如今禽流感在全球流行严重,我们也可以从中去寻找新的抗病毒的药物。许多中药经过发酵后产生了抗肿瘤的效果,那么今后研究新的抗肿瘤却不带毒副作用的药物又有了新的途径。还有,中药制剂种类很多,有丸,膏,散,粉等,其中煎剂最易吸收,但是众所周知,中药汤剂的味道恐怕没人喜欢吧,这也是阻碍中药向全球发展的一个重大原因。如果我们将中药汤剂经过发酵后,不但有很多好的功效,而且在口味上来一个巨大的改变,不是原来的苦涩难喝,而变成酸酸甜甜男女老少都爱喝的话,那么由此产生的经济效益和社会效益将不可估量。但是目前还没有研究报道中药经过发酵后,其口味是否发生了改变。古人对中药发酵都是通过自然发酵而成,而现代研究手法都是利用单一的菌种人为引起发酵,试想,如果我们也将中药汤剂和古人一样利用自然来发酵,就类似泡菜发酵,其功效和口味将会有怎样的结果呢?笔者试目以待。综上所述,由于复方中药本身在中药新药研究开发方面具有的独特优势,微生物发酵法的应用不但可扩大中药治疗范围,而且在剂型改进、口味变更及创制新药等研究方面可提供新的思路和技术手段,有望给中药新药研究开发注入新的活力并带来爆炸性的变革,具有广阔的前景和巨大的发展空间。还有利于推进中药现代化和国际化进程,提高我国中药的国际竞争力,为中药走向世界、造福全人类做出新的贡献。参考文献[1] 江苏医学院.中药大辞典(上册)[M].上海:上海科学技术出版社,1986:784[2]郑利华,焦素珍.五倍子发酵炮制简介[J].中国中药杂志。1998.23(1)[3] 戴万生,赵荣华.发酵法对大黄蒽醌类成分含量的影响[J].云南中医中药杂志2005,26(1):40.[4]采用 生物工程技术发酵中药获得成功。Wold~,science andTechnology Modernization of Triditional Chinese Medicine,2002,4(3):12[5] 朱关平.用生物转化生产10一羟基喜树碱的方法[P].中国专利:85100520.1986—08—13.[6] 李国 红,沈月毛.王启方等. 发酵三 七中的皂苷成分研究(J) 中草药,2005,36(4):499— 500[7]金建明,刘锡葵,杨崇仁.龙舌兰发酵叶汁中一个新的c27甾体皂苷[J].中国中药杂志,2002,27(6):431—434[8]王 林 王玉红,章克昌 .灵芝中药发酵液对慢性支气管炎疗效的研究[J] 中国食用菌,2004.23(5):39—41[9] 王锋,丁重阳,章克昌.添加中药的鸡腿蘑发酵液对d一葡萄糖苷酶及非酶糖基化的抑制作用….中国医药工业杂志,2006,37(6):384—387[10]尤建良,赵景芳,章克昌,等.发酵型中药生物制剂”康复灵”抑瘤实验研究[J].实用临床医药杂志,2005,9(8):46.[11]董枚,郭芳.六味地黄发酵液的抗瘤和减毒作用[J].现代中西医结合杂志,2002,11(18):1 753—1 754[12] 郭芳,刘秀书,等.六味地黄发酵液的免疫调节作用[J].河北医科大学学报,2001,22(2)t72—74[13] 徐启华,曹军,曾庆文.玉屏风散发酵液对小鼠免疫功能的调节作用[J].中国中医药科技,2007,14(1):10.[14] 杨海龙, 陈高洪,章克昌. 利用药用真菌深层发酵加工中药[J] 中国中药杂志,2005,30(21):1717—1720[15]韩春杨,林德贵等. 复方中药发酵制剂急性毒性试验[J] 中国兽医杂志,2008,44(2):52—53[16] Marcus Schallmey,Ajay Singh,and Owen P.Ward.Developments inthe use of Bacillus species for industrial production[J].Can.J.Microbio1.2004,(50):1.
伏天骶灸治疗盆腔炎症性疾病(PID)的临床体会 上海交通大学附属第一人民医院 针灸科 沈克艰 武进路85 200080一、现代医学对盆腔炎症性疾病(PID)的认识。盆腔炎症性疾病(PID)是发生在女性上生殖道的炎症性疾病的统称,包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿及盆腔腹膜炎等的任意合并。其致病微生物从宫颈、阴道上行而致上生殖道感染,因其病的复杂性和隐蔽性往往因失治误治而迁延致盆腔炎后遗症。国外最新研究认为其致病菌大多是由淋球菌和沙眼衣原体引起,此外尚有人型支原体、生殖支原体和解脲支原体可能参与致病,而且至少有60%以上盆腔炎症性疾病(PID)患者和性病有关。但由于盆腔炎症性疾病(PID)临床表现轻重不同,60%以上属于亚临床,加上盆腔炎症性疾病(PID)的临床诊断既不敏感也不特异,故失治、误治、漏治而成盆腔炎后遗症(CPID)二、传统中医对盆腔炎症性疾病(PID)的认识祖国医学对其认识分散见于通经、带下、 、崩漏、不孕等病症中。如明代李木延在《医学入门》中写道:“经行与产后一般,若其时余血一点未尽,或被风寒、风湿冷,暑热邪气,或内伤生冷,七情郁结,为痰为瘀;凝结于中。”宋代陈言《三因极—病证方论》指出:“经脉失于将理,产褥不善调护,内作七情,外感六淫,阴阳劳逸,饮食生冷,遂致营卫不输,新陈干忤,随经败浩,淋露凝滞,为症为 。”《景岳全书·妇人规》也载:“瘀血留滞作 ,惟妇人有之,其证则由活期或由产后,凡内伤生冷或外感风寒,或 怒伤肝,气逆而血流,或忧思伤肝,气虚而血滞,或积劳积弱,气弱不行,而渐成症矣。”综上所述,本病是由产后或活血调摄不当,外感风寒、湿冷、暑热或内伤气滞、肝郁,与气血相搏而成。其治疗方法中有中药,针灸,理疗等。从临床文献报道看,中药所用药方:补阳还五汤,黄芪建中汤,加味薏苡附子败酱散等为主。主要以温补脾肾,温经散寒,活血化瘀,清热解毒方法入手;外治法中有中药灌肠,中药栓剂,自制药膏、药粉敷于包块或疼痛处等。针灸疗法中包括毫针治疗,取穴以腹际背部为主,配合四肢穴位,腹部穴位大多为中极、气海、关元、归来、子宫;背部为肾俞、关元俞、次 、中 、腰眼;四肢部穴位为三阴交、足三里、阳陵泉等;穴位注射用当归注射液,胎盘组织液,维生素K3等注射腹部穴位及次 穴。穴位敷贴主要是取子宫、归来、八 穴及疼痛包块处,所用药自制调经散,千金妇炎膏等。用药以川芎、当归、乳香没药、三棱、蓟术、红藤、败酱散为主。灸法常用中极、关元、三阴交、足三里等,艾条雀啄灸配合短波治疗。综上所述,无论是针刺或中药外敷,所选部位均以腹部任脉经为主配合腰背部之膀胱经。外敷药以活血化瘀,清热解毒为主,剂型以汤剂,粉剂制成膏或药袋等。三、临诊体会本人认为,现代环境与条件与古代大不相同,PID多因为年轻妇女不懂相关医学常识,经期常饮生冷之品,不注意卫生,性生活不当,频繁流产,流产后体弱在夏季易受寒冷之邪。寒湿之邪侵袭胞宫,与气血搏结,积滞而成,而平素体虚每每复发又多用抗生素治疗,机体阳气更虚更弱,而致虚者更虚,瘀者更瘀,形成恶性循环,导致PID缠绵难愈。故PID机理关键在“虚”和“瘀”。虚者为本,瘀者为标。故治疗本者治其虚,标者治其瘀。标本结合,必取良效。本人在临床多年基础上,独创用传统经典方在腰骶部治疗PID,效果良好,深得病人喜欢。具体施灸方法,用白芥子、干姜等中药磨成粉末取适量净水或新鲜生姜汁调成糊状,于第一腰椎正中左右旁开1寸一直到腰骶部,用75%酒精消毒,用已调好的药糊直接铺到表面皮肤上,厚约0.1cm,再贴上麝香止痛膏固定,如果用灵猫香或麝香作引药则效更佳。从头伏起至末伏每隔7-10天用药1次,共治疗四次,一般每次铺1-2小时,以病人能耐受为度,一般不超过2小时。注意事项,灸疗过程中半小时后病人有温暖感,其热力直透少腹部,至1小时后局部皮肤有烧灼感,属于正常反应,不能坚持者取掉。灸后局部皮肤潮红灼热感,第二天会消失,如有起泡现象,感觉瘙痒,不用处理或用白玉膏涂患处即可,既可止痒,又预防泡破感染;治疗期间不食生冷之物,一个月内禁同房。体会本治法的原则是以振阳散寒,通络化瘀,培本固元为主,从根本上打破虚和瘀之恶性循环,提高机体抵抗力,减少复发频率,减轻病情程度,治疗上利用伏天炎热夏季阳气最盛之时采用中药外敷于腰骶部督脉和膀胱区域。众所周知,督脉是阳脉之海,总督诸阳,背部是阳气汇聚之地,而所敷中药白芥子、干姜乃辛热走窜之物,诸阳相合,经脉得通,瘀血得去,元气得固,诸邪皆除而病得愈。从铺贴部位在解剖学[2]上分析,盆腔内神经分布主要有交感和付交感神经支配分支,如骶神经丛,卵巢神经丛、骨盆神经丛等丛横交错,遍布盆腔,而这些神经丛中的付交感神经主要来自骶神经II、III、IV腰神经I-II。西医认为本病易复发难愈的根本原因是盆腔内血循环障碍。而药敷部位正是第I、II、III、IV、V腰神经分支和骶神经及其分支和相应动静脉分布之区域。故药物直接从局部皮肤渗透,药力直达整个盆腔,不但刺激神经而且影响该部位动静脉,促使其血流加快,带走代谢产物,改善炎症、消除疼痛,达到治病目的。
伏天铺灸对慢性盆腔炎患者近期补体的影响沈克艰[1] 吴梅珍[2](上海交通大学附属第一人民医院200080)[摘要]目的:中药外敷治疗慢性盆腔炎的疗效观察 方法;慢性盆腔炎患者共60例,随机分成2组,取腰骶部穴用中药外敷治疗组共30例,针刺组30例。结果:发现敷药组和针刺组患者的C1、C3含量有明显改变(P<0.01,P<0.05),但是两组疗法对IgA、IgM、IgG含量都未影响。结论:敷药疗法和针刺疗法对本病有一定治疗作用,能够改变机体C1、C3的含量,起到调节免疫功能的作用,而且本治疗法较针刺疗法更简单、方便,无痛苦无付作用,时间短,易为广大患者所接受。[关键词]慢性盆腔炎;中药敷贴;针刺;免疫功能;Clinical Research On Treatment of Chronic Pelvic inflammation by Acupuncture and Chinese Medicine Application Method Shen Ke Jian, Wu Mei Zhen Shanghai First people’s Hospital affiliated to Jiao Tong University, Shanghai 200080, China[Abstract] Purpose To observe the influence of Chinese medicine application method on chronic pelvic inflammation medthod 60 cases of chronic pelvic inflammation were randomly into a Chinese medicine group, with 30cases; an acupuncture group, with 30 cases; Results we fund C1 and C3 improved in the Chinese medicine group, and acupuncture group, after treatment was finished, and it did markedly in the Chinese medicine group and there was a significant different (P<0.01) Conclusion Chinese medicine has a good curative effect on chronic pelvic inflammation and change C1 and C3 in the blood of the body.[key words] chronic pelvic inflammation; Chinese medicine application; Acupncture慢性盆腔炎是妇产科的常见病多发病之一。临床治法诸多,为了探讨更有效、简便的方法,笔者从1999年以来系统观察了60例慢性盆腔炎患者,并与腰骶部针刺法进行比较,同时观察了对部分免疫指标的影响,并对其机理作初步探讨,现报告如下:[1] 沈克艰 针灸科 1964.6 副主任医师 硕士[2] 吴梅珍 妇产科 1950.2 副主任医师临床资料1、纳入标准根据《妇科疾病诊断标准》[1]中慢性盆腔炎诊断标准①、下腹痛史及下腹压痛(可有反跳痛)②、宫颈举痛或子宫触痛③、附件区有压痛④、有发热病史(T>38℃)阴超扫描确诊有炎性肿物。凡符合以上标准年龄在20-50岁之间,病程在1个月至十年内的患者。2、一般资料所选病例为针灸科门诊病例及妇产科门诊将急性或慢性盆腔炎急性发作经西药控制体温降到正常后转至本门诊病例,年龄在20-50岁之间,病史1个月至十年,有流产史者30例,有剖腹产或下腹部手术史者10例,总共敷贴组30例,针刺组30例,组别之平均病年龄、病程、病情均具可比性。3、检测指标敷贴组、针刺组患者在治疗前后,清晨空腹静脉采血作IgA、IgM、IgG、及C1、C3检测。治疗方法1、铺灸组施灸材料:用白芥子、干姜等中药磨成粉末取适量净水或新鲜生姜汁调成糊状;施灸部位:第一腰椎正中左右旁开1寸一直到腰骶部;施灸方法:上部位用75%酒精消毒,用已调好的药糊直接铺到表面皮肤上,厚约0.1cm,再贴上麝香止痛膏固定,如果用灵猫香或麝香作引药则效更佳;施灸时间:从头伏起至末伏每隔7-10天用药1次,共治疗四次,一般每次铺1-2小时,以病人能耐受为度,一般不超过2小时;注意事项;灸疗过程中半小时后病人有温暖感,其热力直透少腹部,至1小时后局部皮肤有烧灼感,属于正常反应,不能坚持者取掉;灸后局部皮肤潮红灼热感,第二天会消失,如有起泡现象,感觉瘙痒,不用处理或用白玉膏涂患处即可,既可止痒,又预防泡破感染;治疗期间不食生冷之物,一个月内禁同房。2、针刺组取肾俞、腰眼、大肠俞、次髎、中髎加TDP神灯30分钟同时电针30分钟,重症者每日1次,腹痛止或体温正常后隔日1次,10次一疗程,三疗程后统计结果。治疗结果1、铺药组对机体免疫功能影响(见表1)表1 30例铺药组治疗前后IgA, IgG, IgM及C1,C3变化(x±s,g/L)治疗前治疗后IgA1.94±0.771.79±0.59IgG13.25±1.8713.47±1.60IgM1.58±0.781.51±0.43C10.61±0.271.02±0.43**C30.29±0.110.36±0.05***治疗前后C1值之间比较U=4.89, P<0.01,*:治疗前后C3值之间比较U=2.24,P<0.05,IgA、IgG、IgM在治疗前后值比较P>0.05、无显著意义,说明铺贴疗法能改变体内C1、C3的含量。2、针刺组对机体免疫功能影响(见表2)表2 30例针刺组治疗前后IgA、IgG、IgM及C1、C3含量的变化(x±s,g/L)治疗前治疗后IgA1.84±0.631.80±0.58IgG13.40±1.6713.47±1.77IgM1.50±0.811.59±0.53C10.68±0.311.01±0.23*C30.31±0.150.39±0.08**治疗前后C1、C3的含量都有改变,经检验P<0.05,有显著差异机理初探1、我们从临床观察,慢性盆腔炎患者的病因病机多是在流产期或经期有不洁生活史诸如饮食生冷、贪凉过度、局部受寒,久居湿地、劳累过度等,由此导致寒邪凝聚局部,阳气痹阻,气滞血瘀,久病则阳气受阻,失去温煦经络功能而致瘀者更瘀、虚者更虚,形成恶性循环,时间愈长,发病次数越多,病情亦愈重,患者体质亦愈虚,自身抗病能力愈差。故本治法的原则是以振阳散寒,通络化瘀,培本固元为主,从根本上打破其恶性循环,提高机体抵抗力,减少复发频率,减轻病情程度,治疗上利用伏天炎热夏季阳气最盛之时采用中药外敷于腰骶部督脉和膀胱区域。众所周知,督脉是阳脉之海,总督诸阳,背部是阳气汇聚之地,而所敷中药白芥子、干姜乃辛热走窜之物,诸阳相合,经脉得通,瘀血得去,元气得固,诸邪皆除而病得愈。2、从铺贴及针刺所选部位在解剖学[2]上分析,盆腔内神经分布主要有交感和付交感神经支配分支,如骶神经丛,卵巢神经丛、骨盆神经丛等丛横交错,遍布盆腔,而这些神经丛中的付交感神经主要来自骶神经II、III、IV腰神经I-II。西医认为本病易复发难愈的根本原因是盆腔内血循环障碍。瘀血及盆腔内炎症所造成粘连不断刺激盆腔神经丛故长期反复发生不同程度和性质的下腹部疼痛,坠胀等症状,而中药敷及针刺部位正是第I、II、III、IV、V腰神经分支和骶神经及其分支和相应动静脉分布之区域。故药物直接从局部皮肤渗透,药力直达整个盆腔,不但刺激神经而且影响该部位动静脉,而针刺可以直接刺激局部神经血管,促使其血流加快,带走代谢产物,改善炎症、消除疼痛,达到治病目的3、本实验初步观察了敷贴和针刺对患者部分免疫指标的影响,结果发现敷贴组患者C1,C3的含量由原先的不足提高到正常范围内,尤其对C1的影响,治疗前后有显著差异P<0.01,针刺组对C1,C3的含量也有影响,也从较低的状态上升到正常范围。说明在本病治愈或改善的同时,其机体的抵抗力也随之明显改善。这充分证实了铺贴法能改变机体免疫机能。无论从实践还是从理论上证明该疗法的存在价值。[1]、裘佩琍主编《妇科疾病诊断标准》科学出版社 北京 2001年3月第1版;[2]、靳瑞《经络穴位解说》广东科技出版社 广东 1992年5月第1版
韩国人很喜欢去一个地方,这个地方中文直译的意思就是屁股烤烤的热的房间,就称之为烤吧吧。经常遇到这样的病人-——头痛,膝关节痛,肩膀、腰背酸痛、怕冷等等。起初患者常问能否去烤吧,笔者以为烤吧类似桑拿房,所以同意其去。但是几次针灸治疗之后,病情有所反复,起初笔者百思不得其解。因为出汗排毒后,寒气随毛孔而出,应该是对寒性疾病有利的,但是症状反而会加重呢?带着这个疑问,笔者专门去了烤吧,才知道韩国的烤吧会如此受欢迎,也了解到患者为什么会反复受凉的原因。韩国的烤吧与中国的浴场不太相同,面积可大可小。一般进去后,底层是更衣、沐浴之处,二层中央大厅是休息娱乐饮食之处。靠边上的房间是专供人睡觉之处,男女分开,最大的房间,可以睡几十个人,小的只能容纳一个人,须弯腰爬进去,从外面看就是一个洞一个洞的排列,互不干扰。另一边就是烤吧所在处,从玻璃门进去,中央又是个休息厅,挨着墙边就是一个个不同性质的烤吧。烤吧里面温度不一样,最高是80度,心脏病的人不能进去,笔者进去以后看到里面空间是圆锥体的 ,据说是为了保存高温才这样做的,墙面是碳做的,黑黑的,里面能坐十几个人,倚墙而坐,个个都是面目通红,大汗淋漓,但表情看起来是很享受的,并不是受煎熬痛苦的模样。中温房约56度左右,有好几个有的墙面用玉做的,有的是用黄土做的,有的是用紫水晶做的,有的是用麦饭石。凡是对身体有益的东西全都用上了,还有的烤吧里放着各种香草,对身体有益,闻起来很舒服。还有冰房,里面温度大约零下10度,里面全部结满冰,白花花一片,心里想一定很冷吧,但进去后还能待几分钟,这时候如果衣服全部湿透了的话,要小心为妙,否则很容易着凉。同时观察到凡是进烤吧的人,人手一杯冰水,大出汗后立马喝冰水。韩国人的习惯,不管春夏秋冬,饭后肯定是一杯冰水,一大早也喝冰水,爽是爽了,但从中医的养身角度看,这样很不好,很容易伤及脾胃,因为脾胃是喜温恶寒的,所以韩国人脾胃病多,女孩月经痛多,与此习惯很有关系。烤吧结束后,很多人还是穿着湿淋淋的衣服在大厅里跑来跑去(一定要换干的衣服,对身体有益),大厅的温度比较低,而且有风,此时人们在烤吧里大出汗后,身体的毛孔全部打开,冷风一吹,寒气很容易进入身体。还有的人穿着湿衣服,光着脚跑到一楼洗澡,楼梯的台阶时大理石做的,没有地暖,很冰,寒气很容易从脚底涌泉穴中侵入,所以往往在不知不觉中着了凉,久而久之,疾病也就出来了。很多韩国人不懂这点,其实很多中国人也不懂这个道理。后来凡是治疗期间,患者去烤吧时尽量小心。另外又观察到一个特点,整个烤吧及休息大厅没有一把椅子,人们都席地而坐,笔者不喜欢盘腿而坐,没多久就膝关节酸痛,麻木。长期这样血循环不好,又遇寒冷,最易得病。所以韩国人膝关节及腰部疾病很多。经常在街头看到一些老人弯着90度的腰,行走很困难。而患冠心病、高血脂等疾病不多,因为他们喜食海鲜,泡菜之类。中国人油吃得太多,所以患冠心病、高血脂的人层出不穷。由此可知,长期不良生活习惯方式必导致相应的疾病产生。好的习惯受用终身。所以当疾病产生时,每个人对自己应当负责,应反思自己有否不良生活习惯,饮食习惯等等,从而好好改变,这样有利于身心的早日康复和保持健康的身体,而不单纯依赖药物来维持健康。笔者感觉,韩国的烤吧比中国的桑拿房更舒服,活动的场地更大,很有人情味,许多中国留学生出去旅游时,他们都夜宿烤吧,既省钱又可以洗澡,吃饭,更重要的是安全。建议中国年轻人自助游韩国时,都住烤吧吧。
女性经期腹痛实际上是一种疾病,未婚少女多是痛经,已婚或有人流术史的女性多是慢性盆腔炎(是慢性输卵管炎,卵巢炎,子宫内膜炎等总称)所致。痛经的症状一般是经期前后一二天内下腹疼痛牵引腰骶部疼痛或酸胀。较重者可连及外阴或肛门坠痛,更重者有恶心、呕吐、冷汗,四肢厥冷,甚至休克。慢性盆腔炎的症状是:轻者仅在经期有下腹坠胀疼痛,并可连及腰骶部;较重者会在劳累、排便、月经前后或夫妻同房后出现上述症状。时间一长,可产生焦虑,失眠,健忘,易疲劳及性欲减退等症状,严重影响女性的日常生活和工作。 引起慢性盆腔炎的原因有多种,最常见的为:一是,月经期或人流后,产褥期,子宫内残留的淤血为细菌良好地滋生环境。如不注意卫生,冷热不当,加之受损的机体正处于虚弱期,病原菌则趁机侵入子宫引起感染。二是,宫腔内手术操作后感染,如刮宫术,放置节育环等无菌操作不严,或术前适应症不当等。对慢性盆腔炎的治疗,在局部压痛明显,急性或亚急性发作时,西医一般用抗生素。而痛经,轻者不予处理,重者用止痛药。实际上,传统的中医疗法对经期疼痛有相当大的优势,且能断根治疗,不再复发。轻者可用姜糖饮:生姜15克,长3厘米的青葱三段,红糖20克,加水煮沸,趁热服之可止痛。益母草冲剂,每日3次,每次1包,连服三天。针灸治疗效果也很显著,一般一个疗程即可。慢性盆腔炎发作时,轻者可用妇科千金片,桂枝茯苓膏等,重者中药口服或保留灌肠。针灸治疗一般3个疗程即可。由于现代人生活节奏快,工作压力大,所以许多白领未必有时间隔三差五跑医院,或有人嫌中药味苦难以下咽,笔者建议采用简易的灸疗法,在医生指导下,自行在家治疗。如此,不但能消除上述诸症,久则还可收强身健体、美容轻身之效,不妨一试。 日常生活中,预防也是非常重要的。尤其是慢性盆腔炎,若治疗不彻底,会经常复发,易形成恶性循环,即发作次数越多,越导致身体弱,身体越弱越引起复发,给患者带来极大痛苦。同时,经期或流产后或产褥期绝对禁止同房,密切关注下体卫生,忌食生冷之物,忌坐冷湿之地。夏日忌涉水游泳、冷水浴,尽量减少人工流产,注意劳逸结合,加强锻炼,杜绝疾病。
1 基础研究 SQDB 汤可以通过免疫增强作用和抗肿瘤药一起发挥对肿瘤治疗的协同作用。首先,SQDB汤对某些肿瘤有直接抑制作用。伊藤等[20]用艾氏腹水癌(EAC) 和路易斯癌(LLC) 小鼠,ig 或ip SQDB 汤可抑制腹水癌生长。丸山博文等[8]发现,将SQDB汤注入切除癌症后的机体内,可抑制癌症的复发,并认为,该方的抑瘤机制可以理解为激活补体C3,生成肿瘤坏死因子(TNF),活化网状内皮系统及抑制了肿瘤的药物代谢酶系统。进一步实验[30]发现,用SQDB汤作生物反应修饰物,通过测定抗体产生能力、巨噬细胞趋化、吞噬作用和细胞内杀菌功能,以及抗感染能力观察其对肿瘤宿主免疫反应的影响,结果表明,SQDB汤能增强多种免疫反应(其是荷瘤动物受损伤的免疫状态)。促进荷瘤鼠脾内单核巨噬细胞分泌IL-6 和TNF-α[31],强有力的诱导CTL的活性,增强NK细胞活性[32]。采用双重软琼脂培养基,以克隆形成细胞检测法的实验表明,SQDB汤具有抗癌活性,但需作用较长时间才有显著效果。其次,SQDB汤与化疗药物伍用,一是可延长实验动物的生存时间。取接种IMC 癌小鼠(1×106个细胞),于次日至第10d 连续ip SQDB 汤12.5~50. 0mg(kgd) - 1 能使荷瘤小鼠寿命延长38. 7 %[20]。Heruki[1]等发现TJ-48和MMC 合用比单独使用MMC更显著地延长P-388 肿瘤小鼠的生存时间。连续7d 给小鼠口服SQDB 汤2. 0g(gd) - 1后,再ipMMC 和DDP(顺铂) 14d ,通过对照实验发现,SQDB 汤可增加MMC和DDP 的LD50,明显延长化疗剂致死量引起的死亡时间[20]。二是和化疗药物发挥协同作用,同时降低其毒不良反应。SQDB汤与CTX共用,能有效地抑制LLC癌的肺转移,使EL-4白血病小鼠和S-180肉瘤明显降低的血小板形成细胞反应恢复,而CTX使肿瘤缩小程度不降低[20]。50 %和100 %浓度的SQDB汤可明显提高注射CTX小鼠血清中溶血素的水平,对CTX 所致的脾脏损伤有明显的保护和修复作用[37]。樊湘红和周永绿等人[12] [15]的实验同样证明了SQDB颗粒对CTX所致小鼠造血功能的抑制有明显的保护作用及激发增殖作用。SQDB胶囊还可显著提高醋酸氢化可的松致免疫功能低下小鼠的T淋巴细胞白分比[15],50 %和100 %浓度的SQDB 汤可明显提高注射氢化泼尼松小鼠的绵羊红细胞所致迟发性变态反应水平和小鼠的红细胞协同肿瘤花环形成率[24],将小鼠口服SQDB汤2g(gd) - 1 7d 后接种S-180肉瘤(1×106 个细胞) 继续服30d SQDB 汤,其间在第3、8 和11d 静脉给药MMC ,发现MMC 与SQDB汤共用比单用MMC抑制肿瘤生长的作用显著,同时增加小鼠存活期,并能促进恢复MMC导致睾丸、胸腺和脾的萎缩,防止了白细胞减少,贫血和体重下降等不良反应[20]。王艳等[35]用150 和300mgkg - 1 的SQDB冲剂与直肠癌首选约喃呋啶(100mgkg - 1 ) 用7d ,三种剂量的SQDB 冲剂均能明显提高喃呋啶对小鼠移植肿瘤S180、Lewis 及H22三种瘤株的抑瘤率:对喃呋啶导致小鼠白细胞下降、免疫器官萎缩、巨噬细胞吞噬功能降低、血清溶血素形成减少等均有保护作用,同时还能提高NK细胞活性。提示SQDB汤可明显改善化疗药物的副作用,提高小鼠的细胞免疫和体液免疫功能。Sugiyamak[36]给S180荷瘤小鼠ip DDP 9d出现肾脏等不良反应,同时服用SQDB汤1. 7g(gd)-1 12 d,发现SQDB 汤在不影响DDP的抗肿瘤活性的情况下,能够拮抗DDP所引起的肾脏毒性、骨髓毒性、肝脏毒性和胃肠道毒性。另有实验者[37]取人外周血淋巴细胞做体外试验,发现SQDB汤能明显抑制由CTX诱导的微核实验,并推断SQDB汤等补气养血方药很可能对DNA起保护作用,使DNA免受损伤。2. 临床研究 从临床观察看,SQDB 汤通过其益气养血,扶正祛邪作用,能明显改善癌症患者的恶病质状态,增强某些免疫细胞因子的活性。齐聪等[38]将临床卵巢癌、宫体癌、宫颈癌患者随机分为SQDB颗粒非投与组即A 组和SQDB颗粒投与组(即B组),从化疗(DDP、5-FU(5-氟脲嘧啶)、ADM(阿霉素)、CTX为主的联合化疗) 开始前2周至8周化疗结束后2周共12周连续服用SQDB 颗粒剂每次2. 5g ,tid。结果对消化道反应的改善率B组为平均1. 65餐,较A组的1. 12 餐相比有明显增多; 血常规WBC到8周时,A 组为3300 ±900/ mm3,B 组为4600 ±1800/ mm3 ,RBC、Hb、Ht 两组间无明显差异。另一项研究[33]是11例脑肿瘤患者,经手术、放疗和化疗等初期治疗病情稳定后,连续口服SQDB汤(7. 5gd -1)作为维持治疗,服药1月后,10例患者的抑制T细胞值下降,佐证了SQDB汤可以使辅助性T细胞活性增加。